Избирательность в еде у ребёнка: возрастной этап или тревожный сигнал?

В большинстве семей ребёнок, который «ничего не ест», просто проходит ожидаемый этап. После первого года рост замедляется, а вместе с ним падает и аппетит. Между концом первого года и 2 годами недоверие к новой еде, которое называют неофобией, достигает пика: в Руководстве по трудностям питания Бразильского общества педиатрии этот пик отнесён к возрасту от 18 до 24 месяцев, и там же сказано, что при правильном подходе неофобия проходит сама (с. 28). Помогает одно: снова и снова предлагать еду, без давления, неделями.

Другое дело — отказ от еды, при котором вес стоит на месте или снижается, ребёнок часто давится или его рвёт во время еды, список принимаемых продуктов сокращается месяц за месяцем или еда уже больше месяца превращается в ежедневную борьбу. В таких случаях семье не стоит ждать, пока «пройдёт»: первый шаг — педиатр. Полный список признаков приведён ниже, вместе с тем, к кому обращаться в каждой ситуации.

Этот текст помогает отличить одно от другого и наладить распорядок дня. Он не ставит диагноз. Материал носит образовательный характер и не заменяет индивидуальной консультации специалиста здравоохранения.

Что нормально в каждом возрасте

Избирательность в еде меняет облик с возрастом, и многие тревоги рождаются из сравнения ребёнка с тем, как он ел несколько месяцев назад.

От 6 до 12 месяцев: гримаса — это не отказ

Малыш, который морщит нос при первом кусочке тыквы, знакомится со вкусом, непохожим на молоко. В Руководстве по питанию для бразильских детей до 2 лет Министерства здравоохранения Бразилии сказано, что гримасы не означают, что ребёнку не понравилось, и что некоторым детям нужно попробовать продукт больше восьми раз, чтобы его принять (с. 107). Если отказ продолжается, рекомендуется подождать несколько дней и изменить способ приготовления: морковь, которую вернули в виде пюре, может зайти кусочками, которые малыш берёт рукой (с. 116). Если вы только начинаете, план первых недель — в статье первые продукты малыша.

От 1 до 2 лет: меньше голода, больше мнения

За первый год ребёнок обычно утраивает вес; за второй прибавляет от 2,5 кг до 3 кг за весь год, и вполне естественно, что ест он меньше. Он ещё и ходит, говорит, просит и отвлекается на всё подряд. В руководстве Министерства отмечено, что в этот период ребёнок может сопротивляться новым продуктам или отказываться от некоторых, которые любил, что это состояние не навсегда и что принятие улучшается при повторном предложении и других способах приготовления (с. 124).

После 2 лет: самостоятельность за столом

С 2 лет ребёнок начинает торговаться. То же руководство напоминает, что дети, которые ели всё, в этом возрасте могут начать отказываться от зелени и овощей, и советует по-прежнему класть эти продукты в тарелку в обед и ужин, не давя, и давать ребёнку выбирать из того, что есть на столе (с. 131).

Когда избирательность — больше, чем этап

Среди трудностей питания руководство SBP описывает три состояния, которые часто путают с возрастным этапом (с. 28–30). Лёгкая избирательность — у «привередливых едоков», которые едят менее разнообразно, чем в среднем, даже при частом знакомстве с продуктами, но хорошо растут и развиваются. Выраженная избирательность в питании — сильный и стойкий отказ от продуктов с определённым вкусом, текстурой, запахом или видом, часто с сенсорной чувствительностью и в других сферах (ребёнок избегает трогать пластилин, песок или траву); такой ребёнок принимает только один цвет, одну марку или один способ приготовления и иногда давится до рвотных позывов, если его заставляют; SBP отмечает, что такая картина часто встречается у детей с расстройствами аутистического спектра. И пищевая фобия — страх есть, который появляется после того, как ребёнок подавился, после рвоты или болезненного кормления.

В поиске встречается и аббревиатура ARFID (избегающее/ограничительное расстройство приёма пищи). Это диагноз из психиатрического руководства DSM-5 для тех, кто не может удовлетворить собственные потребности в энергии или питательных веществах по причинам, не связанным с желанием похудеть, с медицинскими или психологическими последствиями. Ставит этот диагноз команда специалистов, а не семья и не интернет.

Неделю понаблюдайте за распорядком, прежде чем менять меню

Отказ от еды почти никогда не живёт только в тарелке. Прежде чем придумывать новые рецепты, в течение семи дней записывайте, что происходит вокруг приёмов пищи. Именно об этом спросит специалист на приёме, и часто ответ находится прямо в тетради.

Записывайте за каждый день:

1. Время каждого приёма пищи и каждого перекуса. Включая кусочек хлеба по дороге в школу и печенье от бабушки.
2. Что предложили и что съели, в домашних мерах: «три ложки риса, мясо не тронул».
3. Всё, что ребёнок пил между едой: молоко, сок, бутылочку, воду. Для детей до 2 лет записывайте и кормления грудью.
4. Где и с кем ел: за столом с семьёй, один, на руках, на диване.
5. Был ли включён экран и сколько длилась еда.
6. Сон и настроение: спал ли днём, пришёл уставшим, резались зубы, только что получил замечание.
7. Текстура и вид отвергнутого продукта: варёный, сырой, размятый, кусочками, смешанный.
8. Кишечник и жалобы: боль, запор, рвота, кашель или поперхивание во время еды.

В конце недели поищите закономерности. Самые частые из них легко исправить:

• Короткий промежуток между перекусом и обедом. SBP рекомендует от 4 до 6 приёмов пищи и перекусов в день, а в промежутках только воду (Таблица 2, с. 34). Ребёнок, который перекусил в 10:30, приходит к обеду без аппетита.
• Молоко или сок незадолго до еды. В руководстве Министерства отмечено, что сок, выпитый незадолго до еды, насыщает ребёнка и снижает потребление других продуктов (с. 85). Детям до 1 года сок не рекомендуется.
• Отвергнутую еду заменяют перекусом. Когда несъеденный обед через полчаса превращается в йогурт или печенье, ребёнок усваивает, что отказ приносит что-то другое. Министерство советует немного подождать и, если ребёнок проголодается, снова предложить тарелку с той же едой или дождаться следующего приёма пищи (с. 198 и 200).
• Усталость. Ужин в 20:00 у ребёнка, который проснулся в 6:00, обычно заканчивается слезами, и брокколи тут ни при чём.

Возьмите тетрадь на приём, будь то педиатр или диетолог. Она экономит время и избавляет разговор от зависимости от воспоминаний о трудной неделе.

Что помогает за столом

У каждого своя роль

Руководство Министерства формулирует это разделение так: взрослые выбирают подходящие продукты, а ребёнок делает выбор среди них (с. 63). На практике вы решаете, что будет на столе, в какое время и где едят. Ребёнок решает, сколько съесть из поданного. Такое разделение снимает необходимость уговаривать за каждой ложкой.

Распорядок, который пробуждает аппетит

Таблица 2 руководства SBP содержит рекомендации, которые подходят всем детям (с. 34):

• еда без отвлечений, в нейтральной и приятной обстановке;
• ограниченная продолжительность, от 20 до 30 минут;
• от 4 до 6 приёмов пищи и перекусов в день, в промежутках только вода;
• еда, соответствующая возрасту;
• новые продукты предлагаются систематически, до 8–15 раз;
• поощрение самостоятельной еды и терпимость к беспорядку, свойственному возрасту.

Тот же продукт, другое приготовление

Повторять — не значит подавать одно и то же одинаково, пока ребёнок не сдастся. Это значит снова предлагать продукт в разных видах. Морковь можно сварить вместе с фасолью, запечь палочками с жиром, натереть сырой с оливковым маслом, сделать пюре, добавить в котлетку. Яйцо можно сварить, сделать болтунью или блинчик. Положите маленькую порцию нового продукта рядом с тем, что ребёнок уже ест, и ничего не комментируйте. По данным руководства Министерства, ребёнка вдохновляет, когда с ним едят вместе, с удовольствием и хваля еду (с. 96).

Малыши обычно лучше принимают влажные блюда: руководство советует добавить немного отвара от овощей, фасоли или мяса, если еда сухая (с. 116). Эту роль выполняет домашний костный бульон, без соли в порции малыша.

Ребёнок на кухне

Вовлекать ребёнка в выбор продуктов и приготовление еды рекомендует само руководство Министерства (с. 63), и это давняя привычка во многих домах: выбирать фрукты на рынке, мыть овощи, рвать листья салата, мешать тесто. Часто ребёнок, который помогал готовить, пробует с большим любопытством. Меню на неделю, вывешенное на холодильнике, тоже снимает эффект неожиданности от блюд, от которых он обычно отказывается.

Сладкое — не награда

Если десерт становится наградой за то, что «съел всё», ужин превращается лишь в дорогу к сладкому. Руководство Министерства не советует вознаграждать ребёнка за то, что он съел нелюбимое, потому что это создаёт зависимость между едой и наградой (с. 97). Жёсткие запреты тоже не помогают: в исследовании 192 девочек, за которыми наблюдали с 5 до 7 лет, ограничение доступа к еде, о котором сообщали родители, в 5 лет предсказывало, что в 7 лет девочки будут есть снеки без чувства голода (Fisher и Birch, 2002).

Для детей старше 2 лет во многих семьях работает такой путь: снять сладкое с пьедестала. Домашний десерт появляется время от времени, вместе с едой или после неё, без торга и без драмы. До 2 лет Министерство рекомендует не давать ни сахара, ни мёда, а мёд — никогда до 1 года (с. 104).

Что обычно усиливает отказ

• Давление. В эксперименте с дошкольниками дети ели больше и гораздо реже высказывались негативно, когда их не заставляли доедать (Galloway и коллеги, 2006). SBP описывает цикл «давление, отказ, ещё больше давления, ещё больше отказа» (с. 32).
• «Чистая тарелка». Министерство предупреждает, что, заставляя ребёнка съедать всё, мы нарушаем его способность регулировать аппетит (с. 96).
• Прятать отвергнутый продукт. Руководство не советует прятать продукты в тарелке под другой едой (с. 97). Добавить печень в общий соус для всей семьи — кулинарный выбор; использовать это как уловку, чтобы обмануть ребёнка, который отказывается, обычно подрывает доверие. Показывайте, что лежит в тарелке.
• Экраны. С телефоном или телевизором ребёнок ест машинально, не обращая внимания на еду (с. 97).
• Угрозы и наказания. Бить, ругать или не выпускать из-за стола — практики, которых руководство просит избегать (с. 197).
• Меню как в ресторане. Готовить отдельное блюдо каждому — стиль, который SBP называет попустительским и связывает с более бедным питанием (с. 32). Готовьте одну еду, в которой есть хотя бы одно блюдо, которое ребёнок принимает.

Когда обращаться к специалисту

Эти признаки требуют консультации педиатра, не дожидаясь, пока этап пройдёт:

• потеря веса или остановка роста, что видно по кривым в медицинской карте ребёнка (Caderneta da Criança, бразильская детская медицинская книжка); руководство Министерства говорит, что недостаточная прибавка веса — тревожный сигнал (с. 199);
• частое поперхивание, кашель или рвота во время еды, боль при глотании или рвотные позывы, когда определённые текстуры касаются рта;
• страх есть после того, как ребёнок подавился, или после болезни, из-за которой есть было больно;
• трудности с переходом от пюре и жидкостей к еде кусочками, которые затягиваются дольше, чем ожидается для возраста;
• всё более короткий список принимаемых продуктов, вплоть до исчезновения из тарелки целых групп;
• отказ, который длится больше месяца, с долгими и напряжёнными приёмами пищи — критерии, по которым SBP отличает трудность питания от беспокойства родителей (с. 26);
• апатия, слабый интерес и к еде, и к окружающему одновременно.

Педиатр оценивает рост, развитие и возможные медицинские причины. SBP рекомендует, чтобы детей с трудностями питания вели совместно с диетологом и психологом, а стоматолог, логопед и физиотерапевт подключались при проблемах с жеванием, глотанием или координацией глотания и дыхания (с. 64). Если вопрос в том, не хватает ли какого-то нутриента, эту оценку тоже проводят педиатр и диетолог, с анализами при необходимости.

Если тревожных признаков нет, помощь может быть другой. Когда ребёнок хорошо растёт, но дома с едой тяжело, индивидуальная консультация по питанию помогает выстроить меню, расписание и способ подачи. Для малышей на этапе прикорма и детей примерно до 2 лет консультация по введению прикорма включает полную оценку и индивидуальный план питания. Для детей постарше и для всей семьи семейная консультация Nu&Cru с теми же диетологами разбирает такие темы, как завтрак и перекусы, семейные трапезы и загруженные дни. Ни одна из них не заменяет педиатра, если есть тревожный признак.

На кухне: как собрать тарелку для того, кто ест мало

Выберите продукт-якорь — то, что ребёнок ест без сопротивления (рис, фасоль, картофель, яйцо), — и соберите тарелку вокруг него. Рядом — маленькая порция продукта, с которым вы хотите его познакомить, без комментариев. Еда та же, что у всей семьи: из той же кастрюли, а порцию маленького ребёнка откладывают до того, как посолить, как мы объясняем в статье малыш за семейным столом.

Если вы готовите для малыша и расстраиваетесь, выбрасывая еду после каждого отказа, порционирование и заморозка помогают предлагать один и тот же продукт много раз без потерь. Безопасная пошаговая инструкция со сроками и размораживанием — в статье как приготовить и заморозить еду для малыша.

Руководство по традиционному введению прикорма, написанное Лаурой Валентим и Далилой Песанья под редакцией Nu&Cru, описывает переход по этапам, меню, более 80 рецептов и главу об организации распорядка. Это материал для самостоятельного изучения дома; он не заменяет сопровождения специалиста.

Начните с тетради

Начните семидневную тетрадь сегодня, за ужином. Через неделю вы будете знать, стоят ли за отказом время, напиток или усталость, или есть признак, требующий визита к педиатру. Если есть, возьмите тетрадь на приём. Если нет, а за столом по-прежнему трудно, тетрадь станет отправной точкой для одной из описанных выше консультаций: именно по ней диетолог видит распорядок вашего дома.

Использованные источники

• Ministério da Saúde. Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 Anos. Brasília, 2019.
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Nutrologia. Guia de Orientações: Dificuldades Alimentares. São Paulo, 2022.
• Fisher JO, Birch LL. Eating in the absence of hunger and overweight in girls from 5 to 7 y of age. Am J Clin Nutr, 2002.
• Galloway AT et al. 'Finish your soup': counterproductive effects of pressuring children to eat on intake and affect. Appetite, 2006.
• Norris ML, Spettigue WJ, Katzman DK. Update on eating disorders: current perspectives on avoidant/restrictive food intake disorder in children and youth. Neuropsychiatr Dis Treat, 2016.

Часть этого текста основана на статье Джен Оллбриттон, опубликованной Weston A. Price Foundation.